مجلة التحالف| عن المقومات الأساسية لنظام الرعاية الصحية في مصر

بقلم/ دكتور محمد حسن خليل – منسق لجنة الحق في الصحة

مصر لها تاريخ عريق في مجال الرعاية الصحية، حيث دخلها الطب الحديث منذ نحو قرنين من الزمان بتأسيس كلية الطب أيام محمد على عام 1827 على يد بارتلوميو هنري كلوت (كلوت بك)، وكان مستشفاها الجامعي يعالج المدنيين والعسكريين مجانا. وكانت هذه أول كلية طب حديث في المنطقة العربية والشرق الأوسط وإفريقيا. فقط بعد 40 سنة تأسست ثاني كلية طب، حيث تأسست كلية طب الجامعة الأمريكية ببيروت عام 1867. وفي سنة 1936 تم تأسيس أول وزارة صحة بتحويل إدارة الصحة إلى وزارة صحة، وكان وزيرها، بعد شهر من تأسيسها، هو مصطفى النحاس!

ومستويات رقي الرعاية الصحية تقاس بمؤشرات محددة، على رأسها: نصيب الإنفاق الصحي منسوبا إلى الموازنة العامة للدولة، ومنسوبا للناتج المحلي الإجمالي (ن م أ)، ومدى توافر أسرة المستشفيات والأطباء والممرضات لكل 10000 مواطن. ومن الجدير بالذكر أن مصر في عام 1936 كانت إداريا تضم 19 محافظة، وكان بها 19 مستشفى عام في عواصم كل المحافظات، و45 مستشفى مركزي، أي 64 مستشفى حكومي يعالج مجانا، بجانب مستشفيات حكومية أخرى في القاهرة والإسكندريةـ بالذات مستشفيات الحميات والجلدية وغيرها. وفي عام 1936 أيضا كان يوجد بمصر 18 طبيبا لكل عشرة آلاف من السكان. التمريض فقط كان به نقص فادح لأنه لم تكن توجد مدارس تمريض كافية، فكانت نسبة الممرضات 0.4 لكل عشرة آلاف مواطن. أما الإنفاق الصحي فكان 4.1% من الموازنة العامة للدولة¹.

كان هذا هو أول مصدر لتمويل الخدمات الصحية، أي التمويل الحكومي من الموازنة العامة للدولة، وظل هو التمويل الأساسي في مصر منذ مستشفى القصر العيني في القرن التاسع عشر وحتى الستينات من القرن العشرين. بجانب هذا ظهر التمويل الخيري، كما بدا من تأسيس مستشفى الدمرداش التي بناها عبد الرحمن الدمرداش عام 1928، ومستشفيات خيرية مجانية أو مخفضة للجاليات الأجنبية مثل المستشفى اليوناني والإيطالي وغيرها. أما المؤسسات الخاصة فبدأ تمثيلها بالعيادات الخاصة للأطباء منذ القرن التاسع عشر، ولكن إنشاء المستشفيات الخاصة الربحية هو ظاهرة حديثة جدا، لم تعرفها مصر قبل أربعينات القرن العشرين، بعدة مستشفيات خاصة أسسها أساتذة بالقصر العيني، مثل مستشفيات على باشا إبراهيم، والكاتب، وعانوس وغيرها. ولكنها ظلت ذات نسبة تمثيل متواضعة على المستوى القومي، فحتى عام 1985، بلغ إجمالي نسبة الأَسِرَّة الخاصة فقط 7.9% من الأَسِرَّة، ولكنه زاد تدريجيا في السنوات التالية.

استمر التطور في كل مؤشرات تمويل الخدمات الصحية والأسرة والأطباء والتمريض حتى وصل إلى ذروته في الستينات من القرن العشرين، كما هو موضح في جدول (1). ولكن منذ السبعينات دخل متغيران هامان في معادلة الصحة، الأول هو الأزمة الاقتصادية وتقليل الإنفاق على الخدمات، والثاني هو دخول هيئات التمويل الدولية في صنع السياسات الصحية. بدأ ذلك منذ بداية الانفتاح عام 1974 ببعثة لهيئة المعونة الأمريكية بالوزارة، ومازالت مستمرة حتى الآن. عملت تلك المؤسسات من خلال لجنة سياسات أسستها في وزارة الصحة (كما تم تأسيسها في كل الوزارات)، وتضم خبراء أمريكيين ودوليين، بجانب وكلاء وزارة محالين للمعاش، وبعض الخبرات المحلية. وكانت أنشطتها تتمثل في ثلاث جوانب: مِنَح لبعض البرامج الرأسية، عادة في مجال الرعاية الصحية الأولية مثل برنامج معالجة الإسهال عند الأطفال الذي أدخل أكياس إعداد محلول معالجة الجفاف، وبرامج للتطعيمات، ولتنظيم الأسرة.

المكون الثاني لنشاط منظمات التمويل الدولية كان عمل دراسات للواقع المصري من الزاوية الصحية. والنتيجة هي اقتراح سياسات صحية من خلال برامج توقعها مع الحكومة المصرية. كان أول مشروع هو مشروع رسم خريطة صحية لمصر health profile، عام 1977. كانت مدة كل مشروع وامتداده عشر سنوات. بعد عشر سنوات بدأ المشروع الثاني، مشروع استرداد نفقات العلاج cost recovery، حتى العام 1997. أثناء ذلك المشروع، قام البنك الدولي بعمل 6 دراسات ضخمة حول الصحة، من زاوية الصحة، والاقتصاديات، والقوانين.. الخ. وخرجت توصيات تلك الدراسات في ملخص شهير، كان أساسا للمشروع الثالث الضخم المعروف باسم الإصلاح الصحي، وكان مفروضا أن يستمر من 1998 إلى 2008، وتم مده حتى 2010. كان هذا البرنامج الأخير بالمشاركة بين الحكومة المصرية، وهيئة المعونة الأمريكية، والبنك الدولي، والاتحاد الأوروبي.

جوهر توصيات مؤسسات التمويل الدولية تتفق مع سياساتها الليبرالية، وهي تقليص تدخل الدولة في الصحة، وخصخصة المؤسسات الصحية، وزيادة دور القطاع الخاص المحلي والأجنبي في تقديم الخدمات الصحية. كانت ترجمة تلك التوصيات الواردة في برنامج الإصلاح الصحي تتبدى في طرح مشروع تعديل قانون التأمين الصحي عام 2005، وقرار رئيس الوزراء بإنشاء الشركة المصرية القابضة للرعاية الصحية، عام 2007.

بالنسبة لمشروع تعديل قانون التأمين الصحي، الذي تم توزيعه على أعضاء مجلس النواب عام 2005، لمناقشته وإقراره في يناير 2006، فقد نص على تقليل المزايا التي يحصل عليها المنتفع بالتأمين الصحي، فبعد أن كان يحصل على خدمات علاجية شاملة، طُرِح عمل حزم تأمينية متعددة، واقتصار التأمين الصحي على تقديم حزمة محدودة، وتخلو بالذات من الإجراءات المكلفة لمستوى الرعاية الصحية المهارية مثل غسيل الكلى وجراحات القلب وغيرها. كما ينص أيضا على ألا يكتفى بأن يدفع المنتفع اشتراكا يمثل نسبة من دخله، ولكن أن يدفع بالإضافة إلى ذلك ثلث ثمن كل خدمة وقت الحصول عليها من أدوية وتحاليل وفحوص إشعاعية وعلاج بالقسم الداخلي بالمستشفيات، سواء أكان علاجا طبيا أم جراحيا. أما قرار إنشاء الشركة القابضة للرعاية الصحية، فتنتقل إليها ملكية مستشفيات وكافة أصول التأمين الصحي، وتملك حق خصخصتها بمختلف السبل، مثل البيع لمستثمر رئيسي أو طرح أسهمها في البورصة أو خصخصة إدارتها بمنحها للقطاع الخاص.

بمجرد انتشار محتوى مشروع قانون التأمين الصحي في الصحافة من قبل معارضي القانون، في أواخر عام 2005 وأوائل عام 2006، ومعرفة المواطنين لمحتواه، قامت حملة معارضة ضخمة للقانون، شملت اتحاد العمال والكثير من المنظمات غير الحكومية وغيرها. واضطرت الحكومة إلى سحب مشروع القانون لتعديله. وعندما جاء قرار رئيس الوزراء بإنشاء الهيئة القابضة للرعاية الصحية في مارس 2007 مع اعتزام بدء عملها أول يوليو 2007، تشكل تحالف عريض من 22 جمعية في معارضة كل من القرار ومشروع قانون التأمين الصحي، باسم لجنة الدفاع عن الحق في الصحة. قامت اللجنة، من خلال ثلاث من الجمعيات المشتركة فيها، برفع قضية أمام محكمة القضاء الإداري، ضد قرار رئيس الوزراء. صدر حكم المحكمة في الشق المستعجل في 4 سبتمبر 2008، بوقف تنفيذ قرار الشركة القابضة، وتوقفت الحكومة عن تنفيذه، بل ولم تستمر في الدعوى.

لجأت لجنة الدفاع عن الحق في الصحة إلى إنشاء تحالف أكثر اتساعا، من خلال عقدها مؤتمرا قوميا للدفاع عن الحق في الصحة في نقابة الصحفيين، في أكتوبر عام 2007، حيث أصدر المجتمعون الإعلان عن حق المصريين في الصحة. استمر بعد هذا تقليد عقد اجتماع سنوي كل شهر أكتوبر أو نوفمبر، قبيل انعقاد البرلمان، لكي يصدر إعلانا يمثل رأي ا للجنة، ويضغط لعدم إصدار قانون التأمين الصحي، ورفض تحويل التأمين الصحي إلى شركة قابضة ربحية. برز من بين تلك الإعلانات القومية الإعلان الثاني الذي بلور مطالب الحركة الشعبية في المطالب التالية:

رفع الإنفاق الصحي إلى 15% من الموازنة العامة للدولة (وهي تعادل 6% من الناتج المحلي الإجمالي)

المساواة بين المواطنين جميعا في حزمة خدمات تأمينية واحدة شاملة لجميع الأمراض، وتعميمه على كل المواطنين.

مسؤولية المنتفع (ومعه صاحب العمل) هي دفع الاشتراك فقط، بدون أي مساهمات أثناء تلقي الخدمة، قد تعيقه عن الوصول للعلاج.

المطالبة بأن يظل هيكل تقديم الخدمات الصحية التأميني والحكومي هيكلا غير ربحي، مع رفض استبداله بشركات قابضة وتابعة وهيئات ربحية.

هيكل أجور عادل للأطباء والتمريض وكل الفريق الصحي.

وقع على هذا البيان 63 جهة تشمل عشرة أحزاب، وخمس نقابات، و48 من المنظمات الأهلية.

نجحت الجهود الجماهيرية في وقف تيار الخصخصة وتحويل التأمين الصحي لتأمين تجاري، وتحويل جهاز تقديم الخدمة الصحية إلى هيكل ربحي؛ وأخذت الحكومة تصدر مشروعات متوالية تمثل تراجعات عن أسوأ مواد القانون، والمعارضة ترحب بالبنود السيئة التي تم سحبها، وتصر على تحقيق باقي مطالبها، وذلك حتى قامت ثورة يناير 2011. وواضح بالطبع من المادة 18 من دستور 2014، أنها جاءت لحسم الخلاف على السياسات الصحية.

لقد جاءت مادة الصحة في الدستور، على عكس معظم الدساتير، مادة تفصيلية، تقر حق الشعب في الصحة، وتتحدث عن تمويل للخدمات الصحية لا يقل عن 3% من الناتج المحلي الإجمالي، يزيد تدريجيا حتى يصل إلى النسبة العالمية (وهي 6%)، وتتحدث عن تأمين صحي شامل لجميع المواطنين وضد كل الأمراض، وتتحدث عن الاهتمام بتحسين أحوال الأطباء والتمريض. وبهذا فتلك المادة تنحاز لمطالب المعارضة الشعبية قبل الثورة بالنسبة للصحة وترفض مشروعات خصخصة الصحة.

ولكن متابعة وضع الخدمات الصحية منذ إصدار الدستور لم يشهد سوى زيادة محدودة في الإنفاق الصحي لمدة عامين، ثم جاء الاتفاق مع صندوق النقد الدولي عام 2016 وسياساته التقشفية، لكي تعود الحكومة إلى تقليل الإنفاق على الصحة من جديد. النتيجة المعروفة لتقليل الإنفاق هي تدهور مستوى الخدمات الصحية. الجدول التالي رقم (1) يلقي نظرة على مقومات الخدمات الصحية من تمويل، ونسب أسرة المستشفيات والأطباء والممرضات لكل عشرة آلاف من السكان في السنوات المختلفة، وقد تم اختيار سنوات ذات دلالة: 1936 تاريخ إنشاء أول وزارة صحة، ويوضح مدى نضخ المؤشرات وقتها بالنسبة للعالم، و1965، وهي الذروة في تطور مؤشرات الخدمات الصحية، ثم انخفاضها التدريجي بعد ذلك.

السنة	إنفاق صحي/ن م أ	إنفاق صحي/موازنة	أسرة/10000	طبيب/10000	تمريض/10000
1936		4.10%	7.6	20	0.4
1965		5%	22.3
1985		2.5	17.6	17.8	10.6
2005	1.43	4.65	17.9	6.5	13.8
2015	1.71	5.2	10.5	11	20.7
2022-24	1.17	2.82	8.1	9.9	18.9

جدول رقم (1) نسبة التمويل الحكومي للإنفاق الصحي إلى ن م أ والموازنة، ومعدل الأسرة والأطباء والتمريض/10000²

يوضح الجدول صعود مصر التدريجي في مؤشرات الصحة بما يتناسب مع عراقة دخول الطب الحديث إليها منذ قرنين، ولكنه يرينا أيضا مستوى تدهور مقومات الصحة تحت تأثير توصيات مؤسسات التمويل الدولية والموازنة التقشفية التي تهدر حق المواطن في الصحة، وإسقاطها من أولويات النظام، حتى وصلت مؤشرات آخر عام متاح (وهي عام 2024-2025 بالنسبة للتمويل في ميزانية العام القادم وأقل نسبة في تاريخ مصر للإنفاق الصحي في تاريخ مصر)، ونسب الأطباء والتمريض والأسرة حتى عام 2021-22، وهو آخر عام تتاح إحصائيات من الجهاز المركزي للتعبئة العامة والإحصاء عنه.

لقد وصل الإنفاق الصحي آخر عام، 2024-2025، إلى أقل من 3% من الإنفاق الحكومي، بينما كان عام 1936 أكثر من 4%، (!) وعادت نسبة الأَسِرَّة إلى المواطنين إلى نسبتها عام 1936، أي حوالي 8 أسرة لكل 10000 مواطن، ونقصت نسبة الأطباء إلى النصف بين نفس العامين، حيث كانت 20 طبيبا/10000 مواطن عام 1936 فأصبحت حوالي 10 عام 2022! وبينما كان مستشفى القصر العيني من بين أحدث وأكبر ثماني مستشفيات جامعية في العالم في الأربعينات، نجد أنفسنا في ذيل العالم كما توضح أحدث المؤشرات في مقارنة مصر بالعالم كما يتضح من الشكل رقم (1).

شكل رقم (1) إجمالي الإنفاق الصحي كنسبة من ن م أ مقارنا بالعالم.³

يتضح من هذا الشكل أن الإنفاق الصحي في مصر والبالغ 4.7% من ن م أ، يأتي أقل من أفقر مناطق العالم حتى أفريقيا، ويبلغ نحو نصف المتوسط العالمي. ولكن حتى هذه النسبة المتواضعة هي الإنفاق العام، الشخصي من الجيب، والحكومي، ولكن مصر أيضا بها نسبة من أعلى النسب للإنفاق من الجيب، حيث تتراوح في مختلف السنوات بين 60 و70% من إجمالي الإنفاق، أي أن 4.7% جملة الإنفاق لا يمثل فيها الإنفاق الحكومي سوى 1.2% من ن م أ، كما يتضح من الجدول التالي رقم (2)

مصادر الإنفاق الصحي	حكومي	خارجي	من الجيب
العام: 2016	31%	1%	68%
2019	29%	1%	71%
2020	32%	0.40%	67%

جدول رقم (2) نسبة الإنفاق الحكومي ومن الجيب على الصحة⁴

وهناك مؤشر آخر، ألا وهو نسبة الأُسَر التي تنفق أكثر من 10% من دخلها على الصحة، وهي في مصر تبلغ حوالي ثلث المواطنين (31.1%)، وهي أعلى نسبة في العالم وأكثر من ضعف المتوسط العالمي؛ ولهذا تعتبر الصحة هي ثالث بند من الإنفاق العائلي بعد الغذاء والسكن، وقبل التعليم. كما إن الأسر التي تنفق أكثر من ربع دخلها على الصحة تبلغ 6.1% من الأسر، وهي أعلى النسب في العالم بعد منطقة فقيرة هي منطقة شرق المحيط الهادي، كما تبلغ تلك النسبة أكثر من مرة ونصف المتوسط العالمي.

المنطقة	أكثر من 10%	أكثر من 25%
مصر	31.1	6.1
العالم	13.2	3.8
أفريقيا	8.4	2
الأمريكتين	7.1	1.3
جنوب شرق آسيا	15.2	5.1
أوروبا	6.9	1
شرق المتوسط	12.6	2.5
منطقة غرب المحيط الهادي	20.2	6.4

جدول رقم (3) نسبة الأسر التي تنفق < 10%، و25% من دخلها على الصحة مقارنا بالعالم⁵

ويوضح الشكل التالي نسبة الأسرة لكل 10000 مواطن في مصر، مقارنا بمناطق العالم المختلفة.

شكل رقم (2) نسبة أسرة المستشفيات لكل 10000 مواطن في مصر مقارنا بمناطق العالم المختلفة⁶

ويقل متوسط الأسرة في مصر عن ثلث المتوسط العالمي، وهو أقل من كل مناطق العالم بما فيها أفريقيا جنوب الصحراء! ويرينا الشكل التالي مقارنة بين نسب الأطباء والتمريض لكل عشرة آلاف من السكان في مصر مقارنا بمناطق العالم المختلفة:

شكل رقم (3) نسبة الأطباء والتمريض لكل 10000 مقارنا بالعالم⁷

World health statistics 2022 – Monitoring health for the SDGs. Link: https://www.who.int/publications/i/item/9789240051157

ويتضح من الشكل (3) أن معدل الأطباء والتمريض في مصر يبلغ نصف المتوسط العالمي، وربع إلى ثلث الدول المتقدمة في أوروبا وأمريكا، ولا يقل عنه سوى أفقر مكانين في العالم، وهما أفريقيا وشرق آسيا (والأخيرة تقل في الأطباء فقط).

وبالطبع فموضوع الرعاية الصحية يشتمل على الكثير من الجوانب، بدءا من السياسة الصحية، وحتى مقومات الصحة من تمويل ومستشفيات وأطباء وتمريض وغيرها، ثم بعد هذا النظام الصحي الذي تنتظم فيه عملية التقديم الصحي للرعاية الصحية. وقد ركزنا هنا أساسا على مستوى توافر مقومات الصحة، ولم نمس إلا بالقليل موضوع التأمين الصحي، بما فيها التقييم المتكامل لوضع التأمين الصحي الحالي، فله سياق آخر.

1. أنظر: الكتاب الذهبي الصادر عن وزارة الصحة عام 1986، ويستعرض مسار الوزارة بين عامي 1936 و1986. بدون مؤلف
2. جدول مركب من مصادر متعددة أهمها الكتاب الذهبي (مصدر سابق)، وبيانات الجهاز المركزي للتعبئة العامة والصحة، سنوات مختلفة.
3. المصدر: WHO, World Health Expenditure database. https://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en
4. WHO, World Health Expenditure database. Link: https://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en
5. Source: WHO, Monitoring health for the SDGS, world health statistics, 2022.
6. المصدر: بيانات البنك الدولي على الرابط: https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.BEDS.ZS
7. World health statistics 2022 – Monitoring health for the SDGs. Link: https://www.who.int/publications/i/item/9789240051157

2